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帕金森病的治疗药物该怎么选?

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来源:医学界神经病学频道     点击数:1378      
一、帕金森病的治疗原则

 

帕金森治疗的三个理念:全程、全面、互动

 

1、帕金森病的全程管理:

 

帕金森病(PD)的治疗手段,无论药物或手术治疗,都只能改善患者的症状,并不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,PD 的治疗不仅要立足当前,还需要长期管理,以达到长期获益。

 

早发现、早保护、早治疗

推迟发病、推迟残疾、健康寿命

 

2、帕金森病的全面管理

 


 

“三位六合”的管理理念:

 

医院负责 PD 的诊疗及药物的调整;社区负责 PD 的宣教;家庭则负责 PD 患者的护理。

 

采用综合的治疗方法,除基础的药物治疗外,提倡在疾病早期进行患者教育、营养支持、运动、鼓励和支持等非药物治疗。不仅仅是要改善 PD 患者的运动症状,还要重视其非运动症状的治疗。

 

3、医患互动是治疗的重要环节

 

① 医患互动是循证医学的核心思想

 

② 目前缺乏客观评价治疗手段

 

③ 增强医患互动以保证患者依从性

 

帕金森病的用药原则

 

1、坚持剂量滴定(小剂量达到满意疗效)

 

2、近期和远期疗效并重

 

3、兼顾疗效和潜在不良反应

 

4、避免突然撤药

 

5、个体化原则

 

帕金森患者的用药,应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用,力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则,避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率,经济、合理用药,采用药物治疗方案个体化。

 

此外,大约有 2.1% 的 PD 患者在治疗过程中出现 MS,临床表现与抗精神病药物所致的神经阻滞性恶性综合征(Neuroleptic Malignant Syndrome,NMS)相似,主要表现为发热、意识障碍、肌强直、植物神经功能紊乱及血清 CK 增高。抗 PD 药物的突然中断或减量是 MS 的主要诱因。

 

二、帕金森治疗药物选择

 

药物的作用机制

 

多巴胺的代谢分解机理主要包括两个方面--氨基修饰与儿茶酚胺侧链修饰。

 

氨基修饰通过 MAO(一元胺氧化酶)氧化脱氨变成醛,进一步转化为酸或醇。

 

儿茶酚胺侧链修饰可以通过 COMT(儿茶酚氧位甲基移位酶)使 DA 氧位甲基化,或者使 DA 氧位与硫酸或葡萄糖醛酸结合形成复合物。

 

帕金森治疗常用药物

 

1、多巴胺受体(DR)激动剂

 

• 常用药物:麦角衍生物(溴隐亭、卡麦角林、麦角脲、培高利特);以及非麦角衍生物(阿朴吗啡,吡贝地尔,普拉克索,罗匹尼罗)。

 

• 临床应用:为首选药物,尤其对于早期的年轻患者。

 

-- 应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。

 

普拉克索:0.125 mg tid 第一周;0.25 mg tid 第二周;0.5 mg tid 第三周;最大 < 4.5 mg/d。

 

吡贝地尔:50 mg qd  第一周;50 mg bid 第二周;50 mg tid  第三周;最大 < 250 mg/d。

 

-- 培高利特能改善患者的各种症状,包括夜间尿频。

 

-- 吡贝地尔,普拉克索,罗匹克罗不刺激 5-HT 受体,因此较其他多巴胺受体激动剂不良反应少。

 

-- 阿朴吗啡用于稳定的患者,他们处于运动波动不应期,但是皮下注射仅适用于可活动的患者。

 

• 疗效:疾病早期开始治疗,则在疾病后期较少出现运动波动。作为单独用药可能难以充分改善症状。在控制僵直和运动缓慢方面的效果不如左旋多巴,但较少导致运动障碍。

 

• 不良反应:恶心、便秘、下肢水肿、日间嗜睡、幻觉、ICD。

 

• 与美多巴比较: 症状波动和异动症发生率低;体位性低血压和精神症状高。

 

2、复方左旋多巴

 

• 常用药物:美多、息宁

 

-- 美多 = 左旋多巴 200 mg + 苄丝肼 50 mg(美多芭标准片起效快、半衰期短;从 1/4 片开始渐增至最低有效剂量;通常不超过 4 片/日

 

-- 息宁 = 左旋多巴 200 mg +卡比多巴 50 mg(息宁控释片相对药效时间较长;多用于症状波动的晚期 PD,以增加“开期”;生物利用度较低,只相当于美多芭的 70%

 

• 用法:初始用量 62.5~125 mg(1/4-1/2 片), 2~3 次 /d。

 

• 餐前 1 h 或餐后 1.5 h 服药。

 

• 副作用:胃肠道、直立性低血压、幻觉;运动并发症(剂末、开关、异动,5 年内发生率 10-60%,5 年后 80-90% );冲动控制障碍。

 

• 禁忌:闭角型青光眼、精神病患者禁用。

 

3、 单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂

 

• 常用药物:司来吉兰、雷沙吉兰

 

• 临床应用:司来吉兰推荐作为单独用药或左旋多巴辅助用药。

 

• 疗效:加用司来吉兰后,左旋多巴的作用时间延长,因此左旋多巴的“剂末现象”波动减少。可轻度改善症状,并有抗氧化作用。

 

辅助治疗时,可提高左旋多巴的活性,导致其不良反应增加。因此合用时,左旋多巴剂量需减少 10-50%。

 

• 用法:2.5~5 mg,2 次/d,早、中服用;可与 VitE2000 IU 合用避免傍晚服用引起失眠;胃溃疡者慎用 。

 

• 禁忌:禁与 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。

 

4、儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂

 

• 常用药物:恩他卡朋和托卡朋。

 

• 临床应用:左旋多巴的辅助用药,单用无效。因托卡朋的肝毒性,其应用受到限制,仅在其他辅助药物无效时使用。

 

• 疗效:早期作为左旋多巴辅助用药可减少运动波动,减少左旋多巴的用量,从而减少不良反应。晚期延长开期时间。

 

• 副作用:腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等

 

5、抗胆碱能药物

 

• 常用药物:主要药物有苯海索(安坦),其他药物有开马君,本扎托品,东莨菪碱,环戊丙醇和安克痉。

 

• 临床应用:主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用。

 

• 疗效:环节震颤和僵直症状,但对运动缓慢无效。

 

• 副作用:周围性(口干,便秘,排尿困难);中枢性(烦燥不安、失眠、记忆力减退、幻觉、妄想)

 

禁忌:无震颤者不用,老年患者慎用,狭角性青光眼及前列腺肥大患者禁用。

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