主动脉瓣关闭不全概述
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[摘要]轻度关闭不全的病例，心脏代偿功能较好，可没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。
主动脉瓣关闭不全，多是由于主动脉瓣叶存在变形、增厚、钙化等情况，使得瓣叶活动受限，从而不能严密对合所致。
病因与病理生理
本病的常见原因有：风湿热、感染性心内膜炎、马方综合症、先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等。
心脏就像水泵一样，能吸收或挤出血液，而心脏瓣膜的作用就是预防吸收或挤出的血液逆流，从而加重心脏负担。主动脉瓣在左心室的出口，血液经由此瓣，被送达主动脉。当主动脉瓣关闭不全时，舒张期血液就会自主动脉返流入左心室。由于主动脉与左心室之间舒张期压力阶差较大，瓣口关闭不全的面积即使仅为0．5平方厘米，每分钟返流量也可达2~5升。
左心室在舒张期同时接受来自左心房与主动脉返流的血液，因而充盈过度，肌纤维伸长，收缩力相应增强，逐渐扩张、肥厚。在心脏功能代偿期，左心室排血量可高于正常，但左心室功能失代偿时，就可出现心排血量减少，左心房和肺动脉压力升高，导致左心衰竭。
由于舒张压低，冠状动脉灌注量减少和左心室高度肥厚，耗氧量加大，因而可造成心肌供血不足。
临床表现
一、症状
轻度关闭不全的病例，心脏代偿功能较好，可没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。
二、体征
心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。在胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张期杂音，向心尖区传导。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动征等。
心尖区常可听到柔和、低调的隆隆样舒张中期或收缩前期杂音，即Austin-Flint杂音，这是由于大量主动脉返流血液，冲击二尖瓣前叶，使其震动和移位，引起相对二尖瓣狭窄所致；同时主动脉瓣返流血与左心房回流血发生冲击、混合，产生涡流所致。此杂音在用力握拳时增强，吸入亚硝酸异戊酯时减弱。
辅助检查
一、X线检查：左心室明显增大，升主动脉和主动脉结扩张，呈“主动脉型心脏”。
透视下主动脉搏动明显增强，与左心室搏动配合呈“摇椅样”摆动。左心房可增大。
主动脉根部造影可估计主动脉瓣关闭不全的程度，如造影剂返流至左心室的密度较主动脉明显，说明重度关闭不全；如造影剂返流仅限于瓣膜下或呈线状返流，则为轻度返流。
二、电图检查：轻度主动脉瓣关闭不全者，可正常。严重者，可有左心室肥大和劳损，电轴左偏。
三、超声心动图：是判断病情严重程度的主要工具。舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动是主动脉瓣关闭不全的特征性表现。主动脉开放与关闭的速度均增快，左心室内径增大，流出道增宽。
二维超声心动图常可显示主动脉瓣叶在舒张期不能对拢闭合。超声多普勒检测可估计返流程度。
四、放射性核素检查：左心室扩大，舒张末期容积增加。左心房亦可扩大。可测定左心室收缩功能，用于随访有一定价值。但已逐渐被超声心动图取代。
诊断与鉴别诊断
临床诊断主要依据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。根据病史和其它发现可做出病因诊断。但注意与肺动脉关闭不全、主动脉窦瘤破裂等鉴别。
一、肺动脉关闭不全：颈动脉搏动正常，肺动脉瓣区第二心音亢进，胸骨左缘舒张期杂音吸气时增强，用力握拳时无变化。心电图示右心房和右心室肥大，X线检查肺动脉主干突出。
二、主动脉窦瘤破裂：杂音与主动脉瓣关闭不全相似，但有突发性胸痛，进行性右心功能衰竭，主动脉造影与超声心动图检查可确诊。
并发症
充血性心力衰竭多见，并为主动脉关闭不全的主要死亡原因。一旦出现心功能不全的症状，往往在2~3年内死亡。感染性心内膜炎亦可见，栓塞少见。
治疗
患者一旦出现症状，心脏其实已受损害，因此，每六月紧密随访，及超声心动图检查至为重要，左心室功能开始衰退则必进行手术治疗。内科治疗，疗效极有限，只能作短暂应急之用。
一、手术治疗
1、瓣膜修复术：较少用，通常不能完全消除主动脉瓣返流。适应症：感染性心内膜炎主动脉瓣出现赘生物或穿孔；主动脉瓣与其瓣环撕裂。
由于升主动脉瘤使瓣环扩张所致的主动脉瓣关闭不全，可行瓣环紧缩成型术。
2、人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术是治疗主动脉瓣关闭不全的主要手段。应在心力衰竭症状出现前施行手术，但因手术的治疗不能恢复正常的左心室功能，而且，病人在心肌收缩功能失代偿前通常无明显症状，故如病人无明显症状、左心功能正常时，可不必急于手术，但要密切随访，至少每6个月复查超声心动图一次。
风湿性和绝大多数其它病因引起的主动脉瓣关闭不全的患者，均宜施行人工瓣膜置换术。手术的危险性与后期的死亡率取决于主动脉瓣关闭不全的发展阶段以及手术时的心功能状态，但由于药物治疗的预后较差，故即使有左心功能不全亦应考虑手术治疗。
3、对于急性主动脉瓣关闭不全，应在积极内科治疗的同时，及早采用手术治疗。术前应静脉滴注正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺和血管扩张剂如硝普钠，以维持心功能和血压。
二、内科治疗
1、避免过度的体力劳动与剧烈运动。
2、限制钠盐摄入。
3、使用洋地黄类药物、利尿剂以及血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂，有助于防止心功能的恶化。
洋地黄类药物亦可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉瓣返流严重且左心室扩大明显的患者。
4、应积极预防和治疗心律失常和感染。
梅毒性主动脉炎应给予全疗程的青霉素治疗；风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。
