此次指南更新内容共包括五点:①优化了早期危险评分系统;②血运重建更加强调证据并注重实用;③新增PCI术中操作和并发症处理的推荐;④抗栓治疗:ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛,抗凝治疗比伐卢定级别上升;⑤细化了PCI术后管理及随访内容。
一、危险评分
新指南共采用了4个危险评分,用以评估患者的短期(EuroSCORE II、EuroSCORE)及中远期(SYNTAX、SYNTAX II)预后。EuroSCORE II是在EuroSCORE基础上新增的评分,指南已不再推荐使用EuroSCORE;SYNTAX II较SYNTAX增加了左主干病变因素,此外SYNTAX II弥补了SYNTAX的缺点,增加了6个临床因素(年龄、肌酐清除率、左室心功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病)。
二、血运重建更加循证且注重实用
对于稳定性冠心病(SCAD)患者,新指南建议冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据,狭窄≥90%时可直接干预;当狭窄<90%时,应对有缺血证据、或FFR≤0.8的病变进行干预。
STEMI:无法及时行PCI时在30分钟内尽早溶栓(I,A),成功溶栓后行常规PCI,补救性PCI推荐级别增加。
三、术中操作
入路选择
指南推荐优选桡动脉入路作为手术入路。股动脉入路是经典的PCI径路,但随着技术的发展,目前我国大多选择桡动脉入路作为首选推荐(I,A);特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路,如尺动脉、肱动脉等。
支架选择
左主干合并分层病变和CTO病变,优先考虑新一代DES,以降低再狭窄率。
对于药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠脉斑块旋磨术、主动脉内气囊反搏术等技术,指南既没有全盘否定,也不推荐常规应用,而是对特定情况下的临床使用进行了推荐。
四、抗栓治疗
在ACS患者选择P2Y12受体拮抗剂方面,指南推荐优选替格瑞洛;对比伐卢定的推荐级别进行了上调;推荐NSTEMI患者的替格瑞洛治疗时程为12个月;出血低危患者可在阿司匹林基础上联用1年以上的P2Y12受体抑制剂;紧急情况下可以考虑更强的GPI,但是获得造影结果之前不推荐使用GPI预处理。而对于危险较高的STEMI患者,紧急且存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑GPI,转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPI。鉴于BRIGHT研究的证据,指南对比伐卢定的推荐变为了I/A类推荐。
此外,指南对特殊风险人群的抗栓治疗也进行了较详细的推荐。