10月12日下午，在第二十八届长城国际心脏病学会议的“胸痛中心长城论坛（二）”上，来自中国医学科学院阜外医院的荆志成教授因故未能达到会场，由他人代讲带来题为“肺动脉栓塞：如何使用规范化流程提高诊断效率？”的精彩报告。
急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。因此，急性肺栓塞仍然亟需全社会及医学界的关注。
急性肺栓塞诊断“三部曲”
临床可能性评估
临床可能性评估目前最常用的可能就是Wells评分和修订Geneva评分，我们可以根据这些评分决定肺栓塞低危、中危、高危的可能性，甚至对于高危病人，可以不等检查结果直接开始抗凝治疗。
肺栓塞的分层管理
肺栓塞最早的分级为大面积和次大面积，当时认为栓塞的面积是最重要的，其实是不然的，因为真正导致肺栓塞病人死亡的风险在于其右心功能不全以及血流动力学改变。所以随着对疾病的认识，2008年ESC分级提出高危和中低危，之后2014年ESC指南和2015年中国专家共识也提到了休克型（高危）和非休克型（非高危）的问题。
急性肺栓塞危险分层管理策略
病因管理是肺栓塞规范诊断的重要部分
病因管理是预防复发的关键因素
▶肺栓塞诊断明确之后首先是根据危险度分层进行处理；确定抗凝治疗方案。
▶然后立即需要：调查血栓形成的原因和危险因素。
▶病因和危险因素是决定抗凝治疗策略的关键。
▶预防下一次血栓事件发作始终是肺栓塞管理的核心。
▶永远不存在一次性血栓事件。
关注肺栓塞高危因素的筛查和管理
不同的易患因素有着不同的相对危险度。
广义易栓症覆盖临床多方面
❖遗传性易栓症
1.遗传性抗凝血酶-III缺乏（AT-III缺乏）
2.遗传性蛋白C缺乏（PC缺乏）
3.遗传性蛋白S缺乏（PS缺乏）
4.遗传性活化的蛋白C抵抗（APC-R）
5.遗传性肝素辅因子-II缺乏
6.异常纤维蛋白原血症
7.纤溶酶原缺乏
8.遗传性高同型半胱氨酸血症
❖获得性易栓症（获得性高凝状态）
1.抗磷脂综合征
2.妊娠和口服避孕药
3.围手术期和外伤肥胖
4.肿瘤性疾病
5.糖尿病
6.阵发性睡眠性血红蛋白尿症
7.肾病综合征
对于医院来说，我们不仅是对肺栓塞进行简单的影像学诊断，还要开展这种调查血栓形成病因及危险因素的检查手段，来帮助提高病人的诊断效率。
基于诱因的抗凝疗程个体化
患者停用抗凝药物后，其VTE复发风险是很高的。肺栓塞不仅仅是一种急性期疾病，治好以后还存在复发的风险。MARVELOUS研究显示，第一年VTE复发风险接近10%，随着时间的推移，到随访5～10年后，这种复发风险累积可以达到38.41%。所以，肺栓塞的病人到了5～10年后，可能会有接近甚至超过1/3的患者还会再得一次肺栓塞。因此对于复发的控制是非常关键的。
对于抗凝疗程需要基于个体化进行，分为三个疗程，起始抗凝阶段（5～21d）、长期抗凝阶段（3个月）和延长抗凝阶段（无限期用药）。
2016CHESTVTE抗栓指南推荐：在下述人群，延长抗凝治疗优于3个月长期抗凝治疗
▶首次发生无诱因下肢近端DVT/PE，且有中低出血风险（2B级推荐）
▶第二次发生无诱因VTE，且有中低出血风险（2B/1B推荐）
▶有下肢DVT/PE的活动期恶性肿瘤患者，且没有高出血风险（2B级推荐）
病因管理是预防复发的关键因素
肺栓塞的长期管理观念
D-二聚体与VTE管理
对于肺栓塞的长期管理，很关键的一个指标就是D-二聚体。对于肺栓塞患者，我们经常会碰到患者询问我什么时候可以停用抗凝治疗，PROLONG研究发现，随访18个月时的结果显示，中断治疗一个月以后D-二聚体阳性患者继续抗凝可以显著降低VTE的复发风险。继续随访30个月的结果与初期18个月随访结果相似。
规范使用NOAC
临床中NOAC不规范使用并不少见，包括起始抗凝和长期抗凝，大概都有18%～50%的患者由于害怕出血或者剂量不够而随意减少或增加剂量，这种不规范使用是非常常见的。这种不规范使用其实并不能带来我们想象中的安全性或者说达到更大的疗效。不规范使用NOAC反而显著增加复发风险，大概能增加到10倍左右，而且也没有降低病人大出血和死亡的风险。
建立肺栓塞长期管理观念
❖全程诱因评估
•诱因评估与管理应贯穿全程
•诱因是否可纠正是决定抗凝疗程的关键
❖提高抗凝依从性
•持续生物标志物监测
•规范抗凝剂量，避免VTE复发
总结
➤急性肺栓塞应根据危险因素进行分层诊疗，积极使用评分
➤尽力挖掘血栓形成的病因，决定抗凝方案及疗程
➤预防下一次血栓复发是抗凝治疗永恒不变的核心
