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解读 2016 年 AAN 《脑梗患者合并 PFO 的临床指南 》

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  美国神经病学分会(AAN)针对缺血性卒中合并卵圆孔未闭 (PFO) 的患者进行了临床推荐。指南提出虽然这出这是罕见情况,但除了有效的药物控制减少卒中再发以外,临床医生也可以考虑进行 Amplatzer PFO 关闭器(St. Jude Medical Inc)预防卒中再发。
 
  美国宾夕法尼亚州立大学医学院 Steven R. Messé教授认为 PFO 是常见的临床现象,大约每 4 个人中就有 1 个人合并 PFO。临床医生需要筛查卒中患者中是否合并 PFO,但无法决策 PFO 是否就是引起卒中或者短暂性脑缺血发作(TIA)的原因;将 PFO 关闭术是否能降低卒中风险也尚不能确定。PFO 关闭术适应患者相对较少,但可能是潜在的严重并发症。
 
  因此在《Neurology》上发表的这个新指南对目前 PFO 的认识和卒中复发的关系做了总结。患者有必要知道 PFO 是常见,但引起卒中复发的风险相对较低。当然,目前为止,对于 PFO 的关闭器也有一些依据:Amplatzer PFO 关闭器可减少卒中风险,但这项研究的证据较弱。我们并不推荐常规进行 PFO 关闭术。
 
  另外 Amplatzer PFO 关闭器在美国还未上市,目前正在 FDA 审查。对于临床药物预防来说,指南强调的是目前对于是否抗凝药物比抗血小板药物更有效的预防合并 PFO 患者的卒中再发尚依据不足。
 
  所以,指南推荐临床医师可考虑在隐源性卒中合并 PFO 的患者中常规予以抗血小板治疗,基于目前缺乏抗凝治疗的循症依据。在临床中,隐源性卒中合并 PFO 的患者尚不清楚是否需要使用抗凝药物,除非患者存在其他需要抗凝的指证。自 2004 年美国神经病学针对卒中合并 PFO 的患者指南来说,抗凝药物可作为这部分患者的替代治疗。本次指南就是在 2004 版本指南上做的更新。
 
  关于 PFO 的指南,主要是系统性综述回顾了 3 个相关 PFO 关闭器的临床研究。
 
  CLOSURE1 研究是一个多中心、随机、开放性研究,比较了隐源性卒中 /TIA 患者中使用 PFO 关闭器 STARFlex (NMT Medical) 与药物治疗的比较。研究提示两组之间卒中复发率相似,其中干预组复发率增加与使用 STARFlex 关闭器后房颤发生率增加,以及血管围手术期并发症也增加相关。
 
  因此研究者认为,STARFlex 关闭器与药物组相比并未提示获益增加,与新发房颤及围手术期风险增加相关。
 
  Amplatzer PFO 关闭器共进行了两项随机对照临床研究。PC 研究提示关闭器组的复发率 0.5%,药物组的复发率 2.4%。新发房颤发生率在关闭器组为 2.9% ,在药物组为 1.0%;出血性事件发生率在关闭器组 3.9%,在药物组 5.7%。RESPECT 研究,作为第二个研究,采用了意向性分析得出关闭器组的复发率 1.8%,药物组的复发率 3.3%。
 
  按研究设计的预设的统计方法得出,关闭器组存在显著性获益,而且临床房颤发生率并无统计学差异。但肺栓塞发生率在关闭器组为 6 例,而在药物组为 1 例。
 
  本临床指南采用了荟萃分析,将两项 Amplatzer 研究数据荟萃后发现 PFO 关闭器组显著减少了卒中再发的风险,经过 3-4 年随访每治疗 56 例患者可减少 1 例卒中再发。虽然荟萃分析结果是显著的,但荟萃分析的结论并不能作为改变指南和规范的依据。作者也提及 meta 分析发现关闭器组的围手术期事件发生率为 3.4%,而且关闭器组的卒中发生风险显著增加。
  
  因此该指南基于目前的有限的循症依据得出,不论是 STARFlex 还是 Amplatzer PFO 关闭器,均获益有限,且可能被发生的风险所抵消。关于隐源性卒中合并卵圆孔未闭的患者该抗凝还是抗血小板的问题,指南回顾了 2004 年至今的临床研究,其中一项研究值得关注。
 
  PICSS 研究纳入了隐源性卒中合并卵圆孔未闭的患者,进行华法林或阿司匹林治疗,随访两年。研究发现虽然华法林组的事件较少,但两组之间无统计学差异,因此认为抗凝治疗并不能减少 PFO 带来的相关风险。另外,近期开展了另一项随机研究,结果也提示在缺血性卒中或 TIA 患者中两组治疗效果类似(阿司匹林组存在轻度优势)。
 
  将上述两项研究经过随机效应 meta 分析发现两组之间不存在统计学差异。预期效应分析提示抗血小板治疗打开减少 2% 的风险。因此,隐源性卒中合并卵圆孔未闭的患者该抗凝还是抗血小板的问题,也未能得出确定的结论。
 
  参考文献:Neurology. Published online July 27, 2016.

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