心脑血管疾病患者的用药建议(阿司匹林和他汀)

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心脑血管疾病患者的用药建议(阿司匹林和他汀)

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作者:李建平     来源:北京大学第一医院     点击数:4534      
  首先第一点,阿司匹林和他汀是心脑血管疾病二级预防里面最重要的两个药。所谓二级预防,是说那些已经得了心脏病的病人了。首先,对于已经得了心脏病的病人,这两个药非常重要。但是这两个药它本身的特点又不一样,阿司匹林是通过预防血小板的聚集防止长血栓的。因为不管是心梗也好,脑梗也好,它其实促发的因素,最后那根稻草倒下就是因为长血栓了。所以,阿司匹林的作用,应该是非常重要的。那么阿司匹林的副作用也是非常明显的。就是我们很多病人,在长期服用阿司匹林的过程中,可能会引起一种最主要的问题,就是胃粘膜的损伤,甚至有少部分病人会出现胃出血,表现的是吐血,或者是黑便。我们肯定是推荐长期服用,所以在长期服用的过程中,要病人他自己要关注他的胃肠道的症状和反应,比如说病人是不是开始有症状了?所谓的症状,胃粘膜的损伤会出现一些上腹部的不舒服,有的病人会出现反酸,还出现打嗝,这些情况可能都提示你可能是因为长期服用阿司匹林出现胃粘膜的损伤了。所以这时候就要到消化科大夫那边去咨询,可以使用一些药物。必要的时候做一些胃镜的检查。

  但是还是回到最主要的一点:它是冠心病和脑卒中二级预防最主要的药物。就是只要没有特别的禁忌症,都要长期服用。当然有衣服分病人在服用阿司匹林的过程中,长期服用治胃的药,现在各种指南也是推荐对那些胃有毛病的或者说是因为吃阿司匹林导致胃粘膜损伤的,是推荐让病人在长期吃阿司匹林的同时,长期加用胃药。

  另外一点就是他汀,他汀的副作用可能中国的老百姓更关注。相对于阿司匹林来说大家更担心他汀的副作用,认为它伤肝。其实对于副作用而言,他汀导致的整体的副作用是非常低的,对有些人吃了他汀以后可能会导致转氨酶一过性的增高,但这里有非常重要的一个概念要清楚:转氨酶的增高不意味着肝损害,就是伤肝它除了转氨酶的升高以外,肝脏受损伤不仅仅是转氨酶的增高,它一定有其他的一些指标。如胆红素,因为咱们化验单如果你注意看的话,查肝功的时候一定有这么一个指标。另外,就是肝功能的其他指标,如蛋白水平。肝脏是合成蛋白的,它的蛋白水平低不低,它的凝血的因子合成低不低。如果这些都没有问题,它不是肝脏受伤的一个表现。只是在药物代谢过程中它一过性的出现的一种反应。只能说是一种反应。严重的转氨酶增高,是出现刚才我说的这种凝血因子啊,还有蛋白合成的问题,这就需要停药,或者到一些相关的传染科去看病,如咨询这些科大夫的意见。

  另外一个副作用,可能大家平时不太关注,是他汀的肌肉的副作用。肌肉的副作用一个反映在有些人是肌肉酸疼,还有些人我们去给他做化验的时候,他会出现激酶的增高。有些人以为激酶增高是心肌酶高,以为是心梗了呢。其实不是,是因为药物导致的横纹肌,主要是近端肢体的,比如说大腿的肌肉的疼痛、酸痛。有些人会出现肌肉的疼痛又有激酶的增高,有些人可能只有肌痛没有激酶的增高。所以这个肯定是他汀类药物的一个副作用。但是整体而言,它的发生率也并不是很高。可以做些刚刚说的这些检查,如果病人能耐受,就是说疼的不是那么严重。可以不换药,不减药。如果别人耐受不了的这些症状,可以暂时停药,减药,或者是换药。那么还有一些研究表明,在这些人里面,如果期初出现肌肉的疼痛或者是明显的激酶的增高,可以加一点辅酶Q10。辅酶Q10现在做的现在好多人在吃,觉得它对心脏都有好处,但其实也不是一概而论的,但对于我刚才说的这种他汀引起来的副作用吃辅酶Q10可能会有帮助。

  另外一个他汀的副作用这也是大家都不知道的,这可能是医生比较关注的,就是长期吃他汀可能会带来一些糖代谢的异常。有一些研究发现,对长期服用他汀的人,去观察他,他的一些新发糖尿病的风险会增高。但是回过来说,这些副作用都不足以抵消它好的作用。就是我还是强调。它是二级预防的基石。就是只要没要炎症的禁忌症,我们都是强烈的推荐,吃他汀,吃阿司匹林。

  但是反过来说,一级预防就要特别注意危险分层。刚才的那个咱们就一刀切。二级预防,所有的人都应该吃。但是对于一级预防的人,一定要做危险分层。这个危险分层并不是说我有高血压我就得吃阿司匹林,或者说我有高血脂了我就得吃他汀,不是这个概念。你降压和降脂,是依赖于你的危险分层的。就是你的危险性越高,比如说胖子,又吸烟,血压又高血糖又高血脂又高,尽管你没有得冠心病,没有得脑卒中,但是你的危险已经等同于那些人。所以这些人就得吃;但是对于一个瘦子,生活方式都很健康,也没有家族史,然后他的胆固醇,轻度的超过正常值水平,这些人我们是不推荐一上来就用药的。所以这个一级预防一定要做危险分层。所以在这个意义上讲,如果我们有更好的危险分层的指标,比如说更多的标记物,能够引用到我们传统的危险分层里面来是更好的。就是能够帮助我们决定什么样的人该用阿司匹林,什么样的人该用他汀,什么样的人能够更早的就降压,什么样的人可能就更积极地控制血糖。这个都不一样,在一级预防里面,就是在防病的过程中。

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